Chirurgie du larmoiement

Larmoiement de l'adulte

Obstruction lacrymale adultes

L'obstruction lacrymale chez l'adulte consiste en un colmatage du
canal par lequel les larmes sont prélevées (canal lacrymo-nasal ). Après avoir lavé les yeux, le cours normal des larmes passe par de minces conduits menant au nez. La production normale de larmes ne se manifeste pas dans le nez, mais lorsqu'il y a des pleurs, un rire excessif ou une irritation des yeux, la formation d'une grande quantité de larmes se reflète dans l'obstruction nasale ou "nez bouché".

Symptômes obstruction lacrymale

  • Le symptôme principal est l’ecoulement de larmes sur la joue, renforcée par le froid et le vent. Lorsque le conduit est complètement bouché, les larmes s'accumulent dans le sac lacrymal et deviennent infectées. Par conséquent, la patiente présente ses sécrétions le matin et est plus exposée à la conjonctivite. Si des larmes infectées s'accumulent sous la pression, une dacryocystite aiguë peut survenir, une infection du sac lacrymal générant une douleur intense et devant être traitée à l'aide d'antibiotiques.
  • Les personnes allergiques ou ayant souffert d'une conjonctivite virale aiguë peuvent présenter une obstruction des points lacrymaux ou des canalicules, qui sont les conduits minces qui portent les larmes dans le sac lacrymal. Quand ils se bouchent, une douleur intense se produit mais pas de sécrétions ni d’infections.

 

Cause de l’obstruction lacrymale

Le canal lacrimonasal est un tube dans lequel les larmes voyagent avant d’atteindre le nez. Ce canal est tapissé
d'une muqueuse. Le premier phénomène qui se produit à ce niveau est l'inflammation, qui engendre une obstruction partielle du passage des larmes par vent ou par temps froid. Si le problème persiste, la quantité de larmes accumulées augmente progressivement et peut rendre difficile leur lecture, ou peut tomber abondamment sur les joues.

Certaines personnes commencent avec ce problème après un traumatisme ou un coup au nez ou au visage, et il a généralement pour origine une fracture qui affecte ce canal. Il y a d'autres causes qui peuvent causer des obstructions, mais elles sont moins fréquentes. La plupart des patients présentent ce problème sans cause connue.

En cas d'apparition soudaine du symptôme, en particulier après une conjonctivite grave, il peut s'agir d'une obstruction des canalicules. Ce sont de petits tubes qui transportent les larmes de l'intérieur des paupières vers le sac lacrymal.

 

Traitement

  • Les obstructions lacrymales chez les adultes sont résolues chirurgicalement. Il n'est pas possible de résoudre ce problème de manière durable avec des procédures non chirurgicales. Les trois méthodes existantes actuellement et qui se sont avérées plus efficaces:
  • DCR ou dacryocystorhinostomy
  • Opération CDCR ou Jones
  • Désobstruction des voies lacrymales par la microchirurgie endoscopique endocanaliculaire ( nouvelle méthode )
  • Le choix du type de traitement dépend du site exact de l'obstruction. Dans la plupart des cas, avec les antécédents cliniques et un examen complet au bureau, il est possible d'arriver à un diagnostic. Tout d'abord, des gouttes colorées sont placées pour déterminer s'il existe réellement une obstruction. En règle générale, s’il est vérifié, l’irrigation lacrymale est utilisée à l’aide d’une canule spécialement conçue à cet effet, qui permet, de manière non traumatique, de faire passer la solution physiologique par la voie lacrymale et d’évaluer le degré d’obstruction et sa localisation.
  • Cette procédure ne constitue pas un traitement car elle ne parvient pas à débloquer la voie lacrymale et ne doit donc pas être répétée pour ne pas endommager les canaux lacrymaux. Dans certains cas, d'autres études sont nécessaires : dacryoscanner avec contraste, IRM des voies lacrymales.

 

Larmoiement du nourisson et de l'enfant

Obstruction lacrymale chez le nouveau-né

  • L'obstruction lacrymale chez le nouveau-né est un manque de ouverture du canal lacrymal dans le nez au niveau d’une valve appéle Hassner. C'est une maladie relativement courante: jusqu'à 50% des bébés ont ce problème.
  • Heureusement, le développement du canal lacrymal est achevé après la naissance et ce problème n'est observé que chez 5% des patients après 2 mois de vie.

 

Au cours de la première année de vie, les chances de désobstruction  spontané du canal lacrymal sont très élevés et dépendent de l'âge de l'enfant: à 3 mois, il a 80% de chance; à 6 mois, 70% et à 9 mois, 52%.

Il existe des travaux scientifiques qui montrent qu'après la première année de vie, les possibilités de désobstruction spontanée diminuent.  symptômes

Les symptômes les plus courants sont les larmoiements et les sécrétions sur les paupières et les cils.

La cause de l’obstruction la plus commune est au niveau du  canal lacrimonasal, un tube dans lequel les larmes circulent avant d’atteindre le nez. Ce conduit peut a une valve à son extrémité, la valve Hassner, qui bloque le flux de larmes.

En général, les causes sont congénitales et sont liées au manque de développement du canal lacrymal. Cette condition n'est pas héréditaire.

 

Traitement

  • Sondage simple
  • Intubation lacrymale avec sondes en silicone
  • Parce que pendant la première année de vie, les chances de résolution spontanée sont élevées, il est recommandé de traiter les gouttes antibiotiques pendant les infections et de procéder à un
  • massage du sac lacrymal pour éliminer les larmes infectées comme il est montré dans la vidéo ( link pour un video Youtube )
  • Après un an d'âge, une intervention chirurgicale consistant en sondage et la pose d’un cathéter lacrymal est suggérée. C'est une manœuvre délicate qui est effectuée dans la salle d'opération et implique l'introduction d'une tige de métal malléable ( sonde lacrymale a calibre variable ) à travers le conduit, pour surmonter l'obstruction.
  • Immédiatement, la perméabilité est vérifiée par l'irrigation de la solution physiologique colorée et sa visualisation directe au moyen d'un endoscope nasal.
  • Cette procédure réussit à 90% lorsqu'elle est effectuée à l'âge d'un an. Il existe des travaux scientifiques qui montrent que son succès diminue après cette période. Il est donc conseillé de le faire chez les enfants de moins d'un an et leur problème n'a pas été résolu.
  • Intubation lacrymale avec sondes en silicone
  • Les cas qui n'aboutissent pas avec l'utilisation du cathéter lacrymal nécessitent une procédure différente: l'intubation lacrymale avec des sondes . Il consiste en l'introduction d'un filament fin et transparent qui traverse le canal lacrymal et qui sera laissé dans le nez.
  • Il reste 6 mois, période après laquelle l'état du canal lacrymal est extrait et contrôlé. Cette opération est très positive.
  • Dacryocystorhinostomie endoscopique endonasale
  • Il existe des situations plus complexes qui nécessitent une dacryocystorhinostomie, qui consiste à créer une nouvelle communication entre le sac lacrymal et les voies nasales.
  • Parce que ce sont des enfants, il est conseillé de le faire par voie endoscopique à l'intérieur du nez. Cette chirurgie est celle pratiquée chez l'adulte.

Chirurgie lacrymale endoscopique endonasale

Dacryocystorhinostomie endoscopique (DCR endoscopique)

  • La dacryocystorhinostomie se fait traditionnellement par une petite incision dans la zone latérale du nez. Bien qu'il soit démontré que la grande majorité des patients ont une cicatrisation favorable, le DCR endoscopique gagne en popularité, en raison de sa meilleure récupération postopératoire et de l'absence d'incision. Cette procédure est effectuée à l'aide d'un endoscope, un instrument conçu pour voir clairement l'intérieur du nez. Après une préparation adéquate, une fine fibre optique est insérée dans le canalicule supérieur afin d’éclairer l’intérieur du sac lacrymal. Cela permet de voir l'emplacement exact de cette structure.
  • La technique actuelle permet de faire un lambeau de muqueuse nasale, puis l'os qui entoure le sac est extrait et une incision est faite qui permet au lambeau de se fixer au lambeau lacrymal nasal, de sorte que le nouveau passage de larmes se produise comme on le voit dans la vidéo ( link de video youtube )
  • L'utilisation d’une sonde de silastic permet de maintenir le passage ouvert pendant la cicatrisation. Cette opération nécessite un repos de 24 à 48 heures et ne présente généralement pas de bleus ni de signes extérieurs mais peut être accompagné en post-opératoire des saignements du nez ou évacuation des petits cailloux avec le lavage du nez. Le mouchage du nez est prohibitif pendant 2 semaines après la chirurgie.

Chirurgie lacrymale microendoscopique endocanaliculaire

Premier système d’endoscopie pour les VL présenté par
Ashenhurst et Hurwitz ESOPRS Vienne 1990

Endoscope rigide diametre exterieur de max 1mm passage
conseillé  par le point lacrymal supérieur

 

Endoscopie canaliculaire Technique Dr. Roata

 

  • Informations obtenues : l’état local des muqueuses ( inflammation, hypertrophie allergique )
  • Les causes et le SITE réel d’obstruction 
  • Radiologie ( CT DCG ) très souvent non – corrélés avec l’examen endoscopique 
  • Causes d’obstruction : plis muqueux, dacryolithes , papillomes

Endoscopie canaliculaire

 

 

Obstruction congénitale des VL . A, image dacryocystographique (vue latérale). L'obstruction était située à l'extrémité distale du canal nasolacrimal (NLD) (tête de flèche). B, image dacryoendoscopique avant perforation. Une obstruction membraneuse de couleur sombre (tête de flèche) est visible. C, image dacryoendoscopique obtenue après perforation. Une ouverture de la NLD est visible (tête de flèche).

 

 

 

Utilisé avec une gaine d’examen de 1,1 mm Luer-Lock avec obturateur

 

 

 

 

Microendoscopes étude actuel  : avec ou sans canal de travail pour diagnostique et chirurgie des obstructions ( ablation des calculs, synéchies )

 

 

 

Expérience personnelle Dr. Roata

 

  • Premiers cas de chirurgie dacryoendoscopique réalisés en France par Dr. Roata (Congrés ESOPRS 2018 )
  • Obstruction VL évaluée par examen clinique (test de colorant, Jones 1 et 2) et manométrie examen de la pompe du système lacrymal (méthode personnelle)
  • Le CT-DCG de contraste excluant des tumeurs, une dacryocistite aiguë, de gros dacryolithes ou une déformation osseuse post-traumatique
  • Kit Karl Storz Erlangen irrigué (0,8 et 1,1 mm). Source de lumière froide standard et système vidéo Storz SpiesCam
  • Anesthésie générale ou locale.
  • La dacryoplastie par endoscopie est une technique respectueuse des tissus, associée à des saignements minimes, à une récupération rapide , à un inconfort postopératoire réduit et sans complication majeure.
  • Meilleure vue anatomique du site d’obstruction lacrymale et la possibilité d’adapter la chirurgie en conséquence.
  • Peu traumatique et reproductible, deviendra, espérons-le, le standard de référence de la chirurgie lacrymale.