Thérapeutique de la sècheresse oculaire

De multiples traitements existent avec les mesures environnementales, les substituts lacrymaux, les moyens mécaniques, les compléments alimentaires, les anti-inflammatoires, le collyre au sérum autologue.

De nouvelles thérapies dérivées de la luminothérapie : IPL, photobiomodulation sont proposées depuis quelques années avec des résultats nettement supérieurs aux thérapies classiques.

Mesures environnementales : utiliser un système humidificateur d'air ambiant, éviter la climatisation et les polluants intérieurs et extérieurs comme la fumée de cigarette. En cas de travail prolongé sur un écran, la conduite ou la télévision, il est nécessaire de protéger et lubrifier ses yeux.

Les compléments alimentaires : une alimentation riche en acides gras polyinsaturés (Omega 3 et Omega 6) et une bonne hydratation sont favorables dans le cas de sécheresse oculaire.

Les substituts lacrymaux permettent de compenser le manque de larmes, de rétablir leur osmolarité et de diminuer les facteurs inflammatoires sécrétés en cas de sécheresse oculaire chronique. Ils se distinguent en deux classes :

• les larmes artificielles simples (sérum physiologique amélioré, povidone, acide polyvinylique) ;
• les polymères (dérivés cellulosiques, carbomères, polymères d’acide hyaluronique et gélatines).

Les traitements physiques : ils permettent de ralentir ou d’éviter l’hyperévaporation de la phase aqueuse du film lacrymal en diminuant son élimination naturelle par les voies lacrymales. Pour se faire, plusieurs moyens sont possibles :

• soit en humidifiant l’air ambiant pour réduire l’évaporation ;
• soit en retenant les larmes sur la surface oculaire, devant la cornée ;
• soit en augmentant la phase lipidique du film lacrymal.

Plusieurs moyens physiques existent actuellement :

L’occlusion des points lacrymaux consiste en une obturation par des bouchons des voies d’élimination naturelle des larmes par les voies lacrymales vers les fosses nasales. Ceci permet d’accroitre la quantité de larmes présentent sur la surface oculaire.

L’hygiène et le réchauffement des paupières est une approche thérapeutique intéressante dans la prise en charge des dysfonctionnements meibomiens. Elle est conseillée avant toute prescription médicamenteuse. Son but est de vider le contenu pathologique des glandes de Meibomius, d’augmenter l’épaisseur du film lacrymal, et d’accroître le nombre de glandes fonctionnelles.

Elle comprends 3 étapes : réchauffement des paupières, massage mécanique des paupières et expression des glandes de Meibomius et nettoyage des secrétions des glandes exprimées.

L’hygiène palpébrale se fait le matin en raison de l’accumulation de meibum la nuit. Ce traitement de vidange physique des glandes est continué jusqu’à ce que le dysfonctionnement soit résolu.

Anti-inflammatoires et immunosuppresseurs visent la composante inflammatoire de la secheresse oculaire : des corticoïdes, des anti-inflammatoires non stéroïdiennes (AINS) ou des immunosuppresseurs topiques (Ciclosporine Ikervis).

Le collyres au serum autologue. L’indication se fait après échecs d’instillation régulière de substituts lacrymaux, après l’utilisation de la ciclosporine et/ou l’occlusion des points lacrymaux. Le traitement au sérum autologue est réservé aux formes graves de sécheresse oculaire telles que les kératoconjonctivites sèches dans les kératites neurotrophiques. Le sérum autologue permet une amélioration des symptômes et des signes cliniques de certaines kératites (comme la kératite avec ulcération confluente), et permet également d’obtenir une cicatrisation épithéliale dans les kératites neurotrophiques.

L'inflammation du bord libre des paupières

Le liquide lacrymal a un rôle de protection des structures oculaires. Il est synthétisé de manière continue, en permanence étalé à la surface de l'œil grâce aux clignements des paupières. Ce film est constitué d'une phase aqueuse et d'une phase lipidique. Cette dernière, le meibum, est sécrétée par les glandes de Meibomius, situées sous les paupières. Son rôle est d'éviter une évaporation trop rapide du film lacrymal.

Dans 80% des cas, c'est une production insuffisante de meibum qui est à l'origine de la sécheresse oculaire.

Chez certains patients, un dysfonctionnement des glandes de Meibomius fait que le meibum n'est pas fabriqué en quantité suffisante. Outre un inconfort oculaire significatif, cela peut provoquer des troubles chroniques au taux de récidive élevé : rougeurs, inflammations (blépharites), chalazions et infections notamment.

Cette affection se traduit par des symptômes divers :

• Infections et irritations plus fréquentes que la moyenne
• Sensation d'avoir un corps étranger dans l'œil, comme des grains de sable
• Douleurs souvent apparentées à des brûlures
• Hypersensibilité à la lumière
• Fréquence élevée du clignement (blépharospasme)
• Difficultés à lire, à rester longtemps devant un écran ou à conduire la nuit
• Intolérance aux lentilles de contact plus ou moins marquée

L'âge peut aussi être un facteur aggravant. Près de 15% des individus de plus de 65 ans sont atteints du syndrome de l'œil sec. En effet, sous l'effet du vieillissement, les glandes de Meibomius ont tendance à s'atrophier. Le taux d'occurrence de cette affection est aussi plus élevé chez les femmes et les patients atteints de certaines maladies auto-immunes (lupus, maladie de Crohn, syndrome de Goujerot-Sjögren…). Les modifications hormonales qui surviennent au moment de la ménopause ou de l'andropause peuvent aussi être à l'origine du syndrome de l'œil sec.

Des facteurs environnementaux peuvent aussi parfois être incriminés : exposition fréquente aux écrans, pollution, air trop sec (climatisation), fumée de cigarette etc. De même, certains traitements médicaux sont susceptibles de favoriser l'apparition de la sécheresse oculaire : antidépresseurs, antalgiques, somnifères, antihistaminiques et contraceptifs oraux entre autres. Parfois, cette affection peut se déclencher à la suite d'une intervention de chirurgie réfractive au laser ou être induite par l'existence de pathologies spécifiques (allergies oculaires chroniques, dermatites, psoriasis, rosacée).

Pour les sujets atteints, il est donc essentiel d'assurer une hygiène stricte des paupières et de limiter, voire proscrire, l'utilisation de maquillage.

Traitement de la sécheresse oculaire par gel

Comment nettoyer ses paupières de manière efficace ?

En pratique, le nettoyage de la zone palpébrale se déroule en 4 étapes :

2. Afin de fluidifier le meibum, les paupières doivent être chauffées délicatement par application de compresses préalablement passées sous de l'eau chaude (40°C environ)
3. Cela permet ensuite de vider les glandes de Meibomius, en pinçant doucement les paupières supérieures et inférieures au ras des cils
4. La dernière étape du traitement consiste à masser et nettoyer vos paupières avec une lingette Ilast ou Blephaclean ou un coton du gel Ilast ou Blephagelse faire en utilisant le gel Ilast® Hydraclean. Il faut procéder de l'intérieur vers l'extérieur en prolongeant ensuite le geste vers les cils pour :
   • – Eliminer le meibum, les allergènes, saletés, résidus de pollution
   • – Soulager des sensations d'irritations
   • – Hydrater et protéger vos paupières des agressions extérieures

Ces soins permettent d'éliminer les impuretés (poussières, micro-organismes…) et soulagent significativement les sensations d'irritation. Pour être efficace, le traitement doit être régulier : 2 fois par jour en phase d'attaque puis, plus tard, 1 fois par jour pendant 2 ou 3 mois. Ensuite, le nettoyage des paupières doit être réalisé de la même façon, à une fréquence qui dépend de la gêne ressentie.

En complément

Pour plus de confort, vous pouvez régulièrement stimuler la sécrétion des glandes de Meibomius en réalisant des exercices de de clignements des paupières.

Répéter la séquence 3 à 4 fois de suite et ceci plusieurs fois par jour.

Thérapies dérivées de la luminothérapie : IPL et PBM (photobiomodulation)

La lumière pulsée intense (IPL) est une source de lumière polychromatique, incohérente et de haute intensité générée par des lampes flash à décharge au xénon et des bancs de condensateurs contrôlés par ordinateur. Pour pénétrer la peau avec des lésions tissulaires minimales, les traitements IPL sont généralement appliqués à des longueurs d'onde de 500 à 1200 nm pour éviter des dommages directs à l'ADN tissular.

Traitement de la sécheresse oculaire par lumière pulsée intense (IPL)

Cette affection peut être prise en charge par utilisation de Lumière Pulsée Intense (LPI), « Intense Pulsed Light » en anglais (IPL), pour en soulager les symptômes. Il s'agit d'un traitement innovant et toujours personnalisé, notamment en fonction du type de peau du patient.

Le traitement proposé s'articule en 4 volets :

• Diagnostic par examen médical et réalisation de tests divers en fonction des patients (test de Schrimer, mesure du « break up time…)
• Elaboration d'un plan de traitement personnalisé sur la base du diagnostic préalable
• Séances thérapeutiques d'IPL
• Visites de contrôle organisées 2 semaines après le début du traitement puis 1 mois ½ et 3 mois plus tard

Principe

Les appareils IPL sont utilisés depuis de nombreuses années en dermatologie et en esthétique, en particulier pour faire disparaître des taches et des rougeurs cutanées ou à des fins d'épilation. C'est après avoir constaté une amélioration du phénomène de sécheresse oculaire chez les patients traités à proximité de l'œil que des études ont ensuite été réalisées pour formaliser cette nouvelle utilisation de l'IPL.

Quelle qu'en soit l'application, le principe de l'IPL est de produire de la lumière constituée de plusieurs longueurs d'onde, toutes situées dans la partie visible du spectre lumineux. Selon le type de peau du patient, un filtre permet de sélectionner les longueurs d'ondes les plus adaptées, la lumière étant ensuite émise sous forme de brèves impulsions. L'exposition IPL de la région péri-oculaire permet de stimuler les glandes de Meibomius, de les régénérer et d'accroître la sécrétion de meibum. Il s'agit d'un traitement non invasif, indolore et totalement inoffensif pour les yeux.

Applications ophtalmiques de l'IPL

En 2002, Toyo et al. ont constaté que les patients traités par IPL pour la rosacée présentaient également une amélioration du dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD), suggérant ainsi que l'IPL pourrait être utilisé pour les pathologies des paupières comme la sécheresse oculaire liée au MGD, blépharite, kératoconjonctivite (BKC) liée à la blépharite, réparation post-blépharoplastie et traitement de la pigmentation périoculaire.

IPL dans la sécheresse oculaire liée au MGD

Le MGD est une anomalie chronique et diffuse des glandes de Meibomius, généralement caractérisée par l’obstruction du canal excréteur et/ou modifications qualitatives/quantitatives de la sécrétion glandulaire. Comme le meibum sécrété par les glandes de Meibomius ralentit l'évaporation du composant aqueux du film lacrymal, maintient une surface optique claire et forme une barrière contre les corps étrangers, MGD peut provoquer l’altération du film lacrymal, symptômes d'irritation oculaire, inflammation cliniquement apparente, et est l'un des causes les plus importantes de sécheresse oculaire évaporative au monde.

IPL dans la blépharite et la blépharokératoconjonctivite

En dehors de la simple MGD, la blépharite peut être classée en blépharite antérieure et postérieure. La blépharite antérieure comprend principalement la blépharite infectieuse et séborrhéique, affectant la peau des paupières, la base des cils et les follicules des cils. Les agents pathogènes des blépharites infectieuses sont principalement des staphylocoques, produisant des enzymes lipolytiques qui pourraient conduire à des altérations du film lacrymal. La blépharite séborrhéique est souvent secondaire à un dysfonctionnement des glandes sébacées , caractérisé par des pellicules grasses sur les cils, les sourcils et les racines des cheveux.

La blépharite postérieure apparaît également comme MGD, mais présente une inflammation évidente et est toujours induite par allergènes, infection, toxicité médicamenteuse ou acné rosacée. La blépharite antérieure et postérieure peuvent aboutir finalement à une blépharokératoconjonctivite (BKC), dont les signes cliniques incluent des collerettes de cils, chalazions fréquents et conjonctivite folliculaire chronique avec néovascularisation cornéenne, infiltration sous-épithéliale, abcès de cornée, amblyopie et perte visuelle.

Effet thérapeutique de l’IPL

Les points de vue traditionnels sur les mécanismes de l'IPL dans la thérapeutique de la sècheresse oculaire comprennent les aspects suivants dont la plupart sont associés à l'accumulation de chaleur :

1) Thrombose des vaisseaux sanguins anormaux, créant un environnement hypoxique propice à la sécrétion de meibum.
2) Éradication de Demodex et réduction de la charge bactérienne.
3) Chauffer le meibum et favoriser son expression et adoucissant.
4) Moduler le profil lipidique du film lacrymal et affecter l'expression des cytokines anti inflammatoires.

Comment se déroule une séance de IPL ?

L’efficacité de la séance dépend de l’application d’un protocole spécifique. Il consiste en 3 séances selon le calendrier suivant :
Jour 0 / jour 15 / jour 45 / (jour 75 optionnel)

Il conviendra d’envisager d’éventuelles séances complémentaires pour conserver et entretenir le bénéfice clinique obtenu.

AVANT LA SÉANCE

Assurez-vous de ne pas avoir de produit cosmétique sur la peau.

AU MOMENT DE LA SÉANCE

• La séance ne dure que quelques minutes.
• Vous êtes installé confortablement dans un fauteuil de soins de préférence incliné.
• Vous placez sur vos yeux les coques de protection Eye mask.
• Une série de flashs est réalisée en balayant l’hémivisage du cantus interne à la zone temporale 7.
• La même procédure est répétée sur l’autre hemivisage.
• Les paupières et les yeux ne seront pas traités directement, il y aucun risque pour l’œil ou la vue.

APRÈS LA SÉANCE

N’effectuez pas d’autres interventions sur les zones flashées durant l’ensemble du cycle des séances.
Utilisez une protection solaire au niveau des zones flashées en cas d’exposition aux UV pendant 15 jours après la séance.
Les mesures d’hygiène oculaire classiques peuvent être poursuivies.

Les résultats : une amélioration immédiate

La stimulation avec l’ IPL induit un retour à une activité́ normale des glandes de Meibomius. Les effets obtenus apparaissent très rapidement après chaque séance et leur persistance dans le temps augmente avec le nombre de séances réalisées.

Une efficacité mesurée

Des études cliniques ont été menées en France, en Allemagne et aux États Unis avec IPL montrent :

• Une amélioration considérable des symptômes ressentis par les patients.
• Une corrélation de ce ressenti avec les mesures cliniques réalisées.

Les contre-indications aux traitements IPL

L’IPL ne doit pas être utilisé sur les personnes incompatibles avec un traitement par lumière pulsée. En cas de doute sur une pathologie et/ou un traitement en cours, veuillez le signaler avant la séance. Si votre état de santé évolue entre deux séances, veuillez le signaler à votre praticien.

La séance d’IPL ne peut pas avoir lieu si vous êtes :

• enceinte,
• vous avez la peau blésée, brulée ou infectée,
• vous avez subi une séance de bronzage artificiel, vous avez utilisée d’autobronzant depuis moins de 2 semaines,
• vous êtes épileptique,
• porteur d’un pacemaker ou défibrillateur cardiaque.

Il s'agit d'un traitement globalement indolore car l'équipement utilisé (ALMA REJUVE) est équipé d'un système de refroidissement.

Traitement de la sécheresse oculaire par photobiomodulation MILTA

Il s'agit d'un traitement aux applications variées : acné, cellulite, vergetures, troubles de la cicatrisation, phénomènes inflammatoires et douleurs tendineuses ou ostéoarticulaires. Il peut aussi être entrepris à des fins de rajeunissement cutané (visage et corps), pour prendre en charge certaines atteintes du derme, pour la réduction du stress ou dans un but plus général de remise en forme.

Applications ophtalmiques de la photobiomodulation (PBM)

Plusieurs études ont observé de forts effets pro-différenciation et pro-croissance de la photobiomodulation, qui peuvent représenter la base histologique des améliorations post-traitement des fonctions des glandes meibomiennes. Ces effets incluent :

1. Réguler positivement l'activité biologique de diverses cellules souches, telles que les MSC, les cellules souches et les cellules souches d'origine adipeuse ;
2. La régulation des cycles cellulaires pour résister à l'apoptose et à la sénescence ;
3. Moduler l'apport sanguin en favorisant les expressions du VEGF et du HIF-1α qui jouent un rôle important dans l'angiogenèse, et qui sont augmentés après les luminothérapies.
4. Augmenter la prolifération des fibroblastes et favoriser l'expression des espèces qui composent le matrice extracellulaire (ECM), y compris acide hyaluronique, protéoglycane multifonctionnel type I et collagène de type III.

Principes et origines du traitement

La photobiomodulation est une technique qui se base sur la propriété d'absorption sélective de longueurs d'onde peu énergétiques par certains groupements atomiques de la peau, les chromophores. Cette absorption déclenche alors des phénomènes de signalisation cellulaire à l'origine de synthèses biologiques essentielles.

Les premières applications de la photobiomodulation ont été développées par la NASA et l'agence spatiale russe, afin de remédier aux problèmes de cicatrisation rencontrés par les spationautes au cours de leurs missions prolongées.

Les technologies utilisées dans ce protocole de traitement sont non invasives, ne sont absolument pas douloureuses, n'entraînent pas d'effets secondaires, ni arrêt d’activité ni éviction sociale. Il faut simplement éviter de s'exposer au soleil dans les 24 heures qui suivent le traitement.

Le traitement avec la photobiomodulation s’appuie sur plus de cinquante années de recherches indépendantes et l’expérience positive de milliers de patients traités par les médecins et chirurgiens médicaux-esthétiques dans le monde.

Il est ainsi prouvé de façon irréfutable que le traitement par la lumière a des avantages thérapeutiques puissants sur le tissu vivant. Des thérapies par la lumière sont d’ailleurs aujourd’hui reconnues et même prises en charge comme, par exemple, l’utilisation de la « luminothérapie bleue » pour l’ictère néo-natal (jaunisse du nourrisson), ou encore la « luminothérapie blanche » dans le traitement de la dépression saisonnière.

Le principe de photobiomodulation est très similaire au processus de la photosynthèse : la chlorophylle est à la plante ce que l’ATP est au corps humain, et ni la chlorophylle, ni l’ATP ne peuvent se régénérer sans la présence de lumière.
Découverte et développée par la recherche spatiale pour les vols dans l’espace de la NASA pour pallier à la mauvaise cicatrisation des plaies dans la Station Spatiale Internationale, la photobiomodulation découle d’une série de réactions biochimiques provoquées par une irradiation lumineuse des tissus.

Chaque couleur (qui s’exprime en longueurs d’ondes avec une précision extrême) correspond à un spectre de bénéfices thérapeutiques spécifiques et complémentaires

Comment se déroule une séance ?

1. Afin de prévenir toute fatigue oculaire, le port des lunettes/coques reste préconisé, quelle que soit la couleur programmée, compte tenu de l’intensité lumineuse importante délivrée par les leds.
2. Le protocole de soins initial peut être adapté en cours de traitement, notamment le nombre de séances préconisé, en fonction de l’évolution des résultats, du fait des disparités dans la réponse physiologique de chaque patient.

Les résultats

L’évolution des résultats d’une thérapie en photobiomodulation est graduelle et vous n’observerez pas forcément des résultats spectaculaires immédiats.

Le traitement n'entraîne aucune désocialisation et ne nécessite aucun arrêt de travail. Les diverses technologies mises en jeu sont non invasives et indolores, sans effets secondaires avérés. Néanmoins, il convient de proscrire toute exposition aux rayons du soleil dans les 24 heures qui suivent une séance. Par ailleurs, il faut assurer la protection des yeux par des lunettes ou des coques appropriées, en particulier lors de l'utilisation de lumière bleue, ceci afin de prévenir toute forme de lésion rétinienne.